Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое воспаление печени неизвестной природы, характеризующееся нарушениями работы иммунной системы, повышением уровня гамма-глобулинов и выработкой антител против собственных печеночных клеток.

Заболевание быстро прогрессирует и часто заканчивается циррозом печени, портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.

Симптомы АИГ имеют сходство с заболеваниями соединительной ткани, поэтому аутоиммунный гепатит нередко путают с красной волчанкой, склеродермией или ревматоидным артритом.

Болеют преимущественно молодые девушки и женщины (80% случаев) в возрасте до 30 лет, реже аутоиммунный гепатит развивается в период менопаузы.

Чтобы разобраться, что такое аутоиммунный гепатит придется пролистать целую гору литературы, вникнуть в архитектонику печени. Человеку, далекому от медицины нужно понять, что гепатит – воспаление печени, термин «иммунный» предполагает участие иммунитета в патогенезе заболевания. В этом состоит его отличие от вирусного, алкогольного или лекарственного гепатита. «Ауто» — означает «сам, свой», то есть иммунитет работает против собственных клеток печени. При аутоиммунном гепатите вырабатывается несколько типов антител против собственных клеток печени.

Морфологическая характеристика процесса

Происходит разрастание соединительной ткани междольковых печеночных перегородок, сдавливание и последующее разрушение печеночных клеток – гепатоцитов.

Наблюдается инфильтрация клеток в портальной и перипортальной зоне, также в процесс вовлекаются клетки паренхимы печени. Во всех отделах портальных трактов происходит разрастание фибробластов, отмечается склероз разной степени выраженности. Нарушается целостность пограничной пластинки с развитием ступенчатых некрозов.

Симптомы болезни

Симптомы аутоиммунного гепатита

В начальном периоде заболевания типичные симптомы аутоиммунного гепатита могут отсутствовать. Пациенты отмечают слабость, повышенную утомляемость, исчезновение аппетита, тяжесть в правом боку.

У 1/3 больных АИГ развивается внезапно и его сложно отличить от острого вирусного гепатита. Иногда первые признаки болезни напоминают воспаление желчных протоков – аутоиммунных холангит, а также первичный цирроз печени.

По мере развития процесса появляется желтуха, иктеричность склер, появление мочи темного цвета и обесцвеченного кала. У малой доли пациентов встречаются безжелтушные формы, что затрудняет диагностику болезни на неопределенное время.

Другое начало АИГ характеризуется отсутствием печеночных проявлений и длительной лихорадкой. Часто таким пациентам выставляют диагноз системной красной волчанки, ревматизма, ревматоидного артрита, сепсиса или миокардита. Например, первыми признаками болезни могут быть боли в суставах, длительное повышение температуры, геморрагические высыпания на теле. И лишь когда через продолжительное время развиваются симптомы поражения печени, врачи могут заподозрить АИГ.

Практически у всех больных выявляются эндокринные нарушения. У мужчин – гинекомастия, у женщин – отсутствие менструального цикла, растяжки на коже и гирсутизм.

На поздних стадиях заболевании клиническая картина отличается многообразной симптоматикой:

  • Постепенно нарастает желтуха;
  • Сохраняется лихорадка;
  • Беспокоят боли в суставах и мышцах;
  • Мучает кожный зуд;
  • Часто возникает боль в животе и в правом подреберье;
  • Появляется рецидивирующая пурпура в виде геморрагических кожных высыпаний сыпи;
  • Увеличивается печень и селезенка.

Характерным признаком аутоиммунного гепатита является поражение кожи в виде геморрагической сыпи, после ее исчезновения образуется коричнево-бурая пигментация. Геморрагические высыпания представляют собой резко очерченные точки или пятна, которые не исчезают после надавливания. В редких случаях наблюдается волчаночная эритема, псориаз, очаговое «отвердение» кожи, акне.

Желтушный синдром носит перемежающийся характер, усиливаясь во время обострения болезни. Частый признак гепатита – сосудистые звездочки на теле, шее и лице, гиперемия ладоней разной степени выраженности.

Увеличение печени отмечают практически у всех пациентов, она болезненная при пальпации, плотной текстуры. Увеличение размеров селезенки бывает непостоянно, спленомегалия определяется во время обострения. В периоды повышенной активности процесса наблюдается скопление жидкости в брюшной полости.

Лихорадочный синдром часто сочетается с болью в крупных суставах, не приводя к их деформации.

Течение заболевания

Хронический аутоиммунный гепатит имеет непрерывное течение, периоды высокой активности процесса чередуются с относительной стабильностью состояния. Однако ремиссия без проводимого лечения самопроизвольно не наступает. Самочувствие больных может на какое-то время улучшаться, но при этом сохраняется активность биохимических процессов.

В некоторых случаях АИГ протекает в атипичной форме. То есть у пациентов есть признаки аутоиммунного процесса, но многие показатели не соответствуют международным стандартам диагностики.

Прогноз течения болезни хуже у людей, переживших острое начало заболевания по типу вирусного гепатита, несколько эпизодов печеночной энцефалопатии, при наличии признаков холестаза. При отсутствии лечения болезнь заканчивается развитием цирроза печени и печеночной недостаточностью.

Протекать аутоиммунный гепатит может на фоне других патологических процессов в печени. Встречается сопряженность гепатита с первичным билиарным циррозом или с первичным склерозирующим холангитом.

Причины АИГ

Как было сказано, природа заболевания до конца не изучена, точные причины не всегда удается выявить. Предполагают сцепленность аутоиммунного гепатита с некоторыми антигенами главного комплекса гистосовместимости человека.

Имеется теория о связи АИГ с вирусом мононуклеоза, вирусом гепатита А,С и В, кори, герпеса. Также пусковым механизмом развития процесса могут быть некоторые препараты, например, интерферон. Примерно у 30% пациентов имеются другая аутоиммунная патология – тиреоидит, воспаление синовиальных оболочек суставов, неспецифический язвенный колит, аутоиммунное поражение соединительной ткани, гломерулонефрит, миозит, герпетиформный дерматит.

В любом случае имеется какой-то предрасполагающий агент, который активирует цепочку иммунологических процессов. Это заканчивается дистрофическими и некротическими изменениями в печени.

Типы аутоиммунного гепатита

Причины аутоиммунного гепатита

В зависимости от тех антител, которые обнаруживаются у больных, различают 3 основных формы АИГ:

  • 1 тип характеризуется циркуляцией в крови антинуклеарных антител (анти-ANA) и/или антител к гладкомышечным волокнам (анти-SMA). Эта форма гепатита наиболее распространена в Западной Европе и Америке. Иногда у пациентов обнаруживают антитела к актину – белку скелетных мышц, что также позволяет отнести заболевание к 1 типу. Болезнь обычно встречается в возрасте от 10 до 20 лет и после 50-летия, на ее долю приходится 80% случаев заболеваний аутоиммунным гепатитом. Характеризуется хорошими результатами при лечении иммуносупрессивными препаратами, стойкая ремиссия сохраняется у 1/5 больных даже после отмены кортикостероидов.
  • 2 тип АИГ диагностируют при обнаружении антител к почечным или печеночным микросомам (анти-LKM-I). Как правило, эта форма болезни встречается у детей от 2 до 14 лет, но в редких случаях болеют и взрослые. Заболевание протекает с высокими биохимическими показателями и характеризуется устойчивостью к иммуносупрессивной терапии. Цирроз печени бывает в 2 раза чаще, чем у пациентов 1 типа. При этой форме гепатита часто находят антитела к другим органам – клеткам щитовидной железы, поджелудочной железы, париетальным клеткам. Следует отметить, что у половины больных гепатитом С выявляют антитела к микросомам почек и печени.
  • З тип АИГ определяется при обнаружении антител к растворимому печеночному (SLA) или печеночно-панкреатическому (LP) антигену.

Диагностика АИГ

Диагностика аутоиммунного гепатита

О наличии гепатита судят по совокупности серологических, гистологических и биохимических маркеров. Особенностью АИГ является плазмоклеточный характер инфильтрации печени, в то время как при вирусном гепатите в биоптате преобладают лимфоидные клетки. Диагноз аутоиммунной формы поражения печени выставляют только после исключения прочих заболеваний печени, в частности – вирусных гепатитов.

Согласно международным критериям, об АИГ можно говорить следующих случаях:

  • В анамнезе отсутствуют переливание крови, лечение гепатотоксическими препаратами и алкоголизм;
  • количество гамма-глобулинов и антител класса IgG увеличено в 1,5 раза;
  • активность печеночных ферментов (аминотрансфераз АСТ, АЛТ) повышена многократно;
  • титры антител (анти-ANA, анти-LKM-I, анти- SLA) у взрослых составляют 1:80, а у детей – 1:20 и более.

Лабораторная диагностика

Назначаются следующие исследования:

  • Биохимический анализ крови. Для АИГ характерно повышение количества билирубина, печеночных ферментов, холестерина, ГГТ. При исследовании белковых фракций обнаруживается высокий уровень гамма-протеинов.
  • Коагулограмма (исследование свертывающей системы крови). Здесь наблюдается снижение показателя протромбина. При развитии цирроза у пациентов свертываемость крови существенно снижается, что грози развитием кровотечения из вен пищевода.
  • Клинический анализ крови (в период обострения – лейкоцитоз, ускорение СОЭ), часто находят анемию и снижение тромбоцитов;
  • Серологические исследования на вирусные гепатиты;
  • Копрограмма – исследование кала, по анализу можно определить нарушение пищеварительных процессов: наличие в кале непереваренных элементов, большое количество жира.
  • Исследование на гельминты и простейшие.

Ведущая роль в диагностике аутоиммунного гепатита принадлежит определению титра антител:

  • к микросомам печени;
  • антинуклеарных антител;
  • к гладкомышечным клеткам;
  • к растворимому печеночному антигену.

При атипичных формах АИГ активность процесса слабо выражена, часто на первый план выходят неспецифические признаки в виде повышенной утомляемости, слабости, суставные и мышечные боли. В биоптате встречаются как специфические признаки АИГ, так и нехарактерные изменения — жировая дистрофия печени, патология желчных протоков.

Лечение аутоиммунного гепатита

Лечение аутоиммунного гепатита

Показаниями к лечению являются:

  • Выраженные клинические признаки;
  • постоянное прогрессирование болезни;
  • увеличение АСТ более чем в 5 раз от нормальных показателей;
  • гамма-глобулиновая фракция белков выше нормы в 2 раза и более;
  • в гистологическом исследовании обнаруживают лобулярные или мостовидные некрозы.

Лечение гепатита предполагает использование иммуносупрессивных препаратов – тех, которые подавляют излишнюю активность иммунного процесса. Обычно назначают гормональные средства – глюкокортикоиды, стартовым препаратом является преднизолон. Начинают лечение с высокой дозы, затем ее постепенно снижают. Уменьшение дозы лекарства возможно после достижения стойкой ремиссии в течение 2 лет. В некоторых случаях необходимо принимать гормональные средства на протяжении всей жизни.

Если подобное лечение не дает эффекта, подключают цитостатики и другие иммунодепрессанты (Азатиоприн). В этом случае используется такой же подход, как и при пересадке органов и тканей.

В процессе лечения может наблюдаться обострение заболевания, также развиваются побочные эффекты терапии гормонами – ожирение, повышенная ломкость костей, гипертония и другие осложнения. В настоящее время более перспективным считают препарат глюкокортикоидов нового поколения Будесонид, обладающий меньшими побочными эффектами.

Если терапия не приносит желаемого результата на протяжении 4 лет, имеются множественные рецидивы болезни или лечение привело к стойким осложнениям, ставят вопрос о трансплантации печени. При успешно проведенной операции прогноз, как правило, благоприятный. У 90% пациентов выживаемость составляет более 5 лет. При аутоиммунном гепатите у детей примерно треть из них нуждаются в пересадке органа.

Прогноз для пациентов

Он зависит от биохимических показателей – активности аминотрасфераз, содержания гамма-глобулинов, уровня билирубина крови. Если хоть один из этих показателей уменьшился после двухнедельной терапии, это считается благоприятным признаком и указывает на выживаемость пациентов в течение ближайших нескольких лет. Наоборот, отсутствие положительных изменений в крови является неблагоприятным знаком.

Отправить комментарий

avatar
wpDiscuz
Наверх